Для сравнительного изучения эффективности отхаркивающих средств была предложена следующая схема: 1) исходное определение величины времени экспекторации Texp и величины адгезии мокроты; 2) назначение отхаркивающего средства; 3) повторное определение величины Texp на фоне лечения назначенными препаратами в течение первых 3–4 дней их приема и 4) ежедневное измерение адгезии мокроты на фоне лечения отхаркивающими средствами.
Объективная оценка эффективности отхаркивающих препаратов основывалась на подсчете предложенного коэффициента — «эффективность экспекторации» (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1988, 1989), отражающего изменение показателя Texp на фоне лечения назначенным препаратом в процентах относительно исходных значений.
| Эффективность экспекторации = | Texp исходное — Texp повторное ——————————————— Texp исходное |
x 100% |
Для уточнения механизма действия пероральных отхаркивающих средств проводилось исследование адгезивных свойств мокроты — исходно и на фоне лечения отхаркивающими препаратами. Адгезивные свойства мокроты оценивались путем измерения силы ее прилипания к стеклу в момент отрыва. Для проведения исследования у пациентов собиралась утренняя порция мокроты в сухие чистые флаконы. Измерения проводились следующим образом: около 0,5 г исследуемого материала помещалось на чистое сухое предметное стекло и затем накрывалось контактной стеклянной пластиной отрывающего устройства. Сила отрыва определялась тензометрической системой отрывающего устройства, а величина адгезии вычислялась по формуле:
| A = | F ———— S |
где A — величина адгезии (N/m2), F — сила отрыва (N), S — площадь контакта (m2). Каждое измерение выполнялось три раза, и затем рассчитывалась средняя величина (Солопов В.Н. и др., 1984).
Группу сравнения составили 29 человек (12 — с бронхиальной астмой и 17 — с хроническим бронхитом), которые не получали отхаркивающих средств, но были обследованы по полной программе параллельно с основной группой.
Для сравнительного исследования были выбраны три современных пероральных отхаркивающих средства — амброксол, бромгексин, S-карбоксиметилцистеин и два ингаляционных препарата — N-ацетилцистеин и натрия бикарбонат, применявшийся в виде водного раствора и сухого аэрозоля.
Курс лечения отхаркивающими препаратами для оценки их эффективности продолжался в течение 10–15 дней. Использовались следующие дозы препаратов: 1) пероральные средства: амброксол — 90 мг в день, бромгексин — 96 мг в день, S-карбоксиметилцистеин — 1,5 г в день; 2) ингаляционные средства: ацетилцистеин — 800 мг в день (по 400 мг на 15 мл физиологического раствора 2 раза в день) и 2% раствор натрия бикарбоната (по 15 мл два раза в день). Ингаляции растворов ацетилцистеина и натрия бикарбоната проводились с помощью ультразвукового ингалятора до полного введения всего объема раствора. Ингаляции натрия бикарбоната в виде мелкодиспергированного сухого аэрозоля проводились с помощью модифицированного ингалятора «спинхалер» по 0,5 г 3 раза в день.
Пероральные отхаркивающие средства назначались больным бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, а ингаляционные (во избежание бронхоспастических реакций и удушья на ингаляцию) — только пациентам с хроническим бронхитом.
Изменение показателя Texp на фоне лечения отхаркивающими препаратами представлено в таблице. Как видно из приведенных данных, величина времени экспекторации достоверно уменьшается у пациентов, получавших лечение отхаркивающими средствами, и почти остается без изменения у лиц, не получавших его.
Таблица. Динамика показателя Texp на фоне лечения отхаркивающими препаратами
(X±m)
| Проводимое лечение | Назначенные препараты | Texp исходно, час |
Texp на фоне лечения, час |
p |
| Пероральные средства | Амброксол (n=21) Бромгексин (n=18) S-Карбоксиметилцистеин (n=16) |
45,3±4,9 59,1±5,7 60,8±8,6 |
26,7±3,8 36,4±5,6 39,8±5,9 |
<0,01 <0,01 <0,05 |
| Ингаляционные средства | Ацетилцистеин (n=7) 2% раствор NaHCO3 (n=14) Сухой аэрозоль NaHCO3 (n=13) |
86,6±11,5 96,9±12,0 73,9±5,7 |
36,9±5,3 36,0±2,6 37,4±8,8 |
<0,05 <0,01 <0,01 |
| Без отхаркивающих средств | (n=29) | 62,1±8,6 | 53,5±9,7 | >0,05 |
Исследование функции внешнего дыхания у этих больных выявило, что уже в первые три дня отхаркивающей терапии показатель ОФВ1 (выраженный в % от должных значений) достоверно (p<0,01, n=89) вырос с 52,4±2,46 до 61,6±1,66% (X±m). При сравнении с группой, не получавшей отхаркивающей терапии, ОФВ1 не изменился (X±m): исходная величина составляла 56,1±5,7%, а через три дня — при повторном измерении — 51,4±5,3%.
Итак, при назначении отхаркивающих средств величина Texp уменьшается. Каким же образом изменяются адгезивные свойства бронхиального содержимого при назначении различных отхаркивающих препаратов? Измерение адгезии мокроты во время курса отхаркивающей терапии выявило положительное влияние амброксола и бромгексина на этот показатель уже к 1–5-му дню лечения. В то же время на фоне лечения S-карбоксиметилцистеином адгезия мокроты не изменялась. В группе больных, не получавших отхаркивающих средств, динамика адгезии мокроты на протяжении 1-15-го дня была такой же как у лиц, получавших S-карбоксиметилцистеин.
Таблица. Влияние пероральных отхаркивающих средств на адгезию мокроты
(X±m)
| Препарат | А х 104 N/m2 исходно |
А х 104 N/m2 1-5-й день |
А х 104 N/m2 6-9-й день |
А х 104 N/m2 10-15-й день |
| Амброксол (n=21) Бромгексин (n=18) S-Карбоксиметилцистеин (n=16) Без отхаркивающих средств (n=12) |
0,35±0,04
0,35±0,05 0,33±0,08 0,36±0,05 |
0,28±0,06
0,28±0,07 0,35±0,09 0,49±0,10 |
0,30±0,09
0,29±0,07 0,54±0,15 0,37±0,16 |
0,30±0,09
0,29±0,06 0,35±0,10 0,30±0,10 |
Различается ли эффективность пероральных и ингаляционных отхаркивающих средств? Обратимся к следующим таблицам. Как видно из представленных данных, несмотря на различие в механизмах действия (в частности, по влиянию на адгезию мокроты), пероральные отхаркивающие средства по своей эффективности достоверно не различаются (p>0,05). Причем средняя эффективность этих препаратов не превышает 30–40%.
Таблица. Эффективность экспекторации пероральных отхаркивающих средств
(X±m)
| Отхаркивающий препарат | Эффективность экспекторации, % |
| Амброксол Бромгексин S-Карбоксиметилцистеин |
41,2±5,1*1-2 37,9±8,6*2-3 30,4±7,6 |
*1-2 — p>0,05, по сравнению со 2-й группой; *2-3 — p>0,05, по сравнению с 3-й группой.
Несколько иная картина наблюдается при оценке эффективности ингаляционных отхаркивающих средств.
Таблица. Эффективность экспекторации ингаляционных отхаркивающих средств
(X±m)
| Отхаркивающий препарат | Эффективность экспекторации, % |
| N-Ацетилцистеин 2% раствор натрия бикарбоната Сухой аэрозоль натрия бикарбоната |
55,3±5,3*1-2 58,4±3,8*2-3 52,5±9,7 |
*1-2 — p>0,05, по сравнению со 2-й группой; *2-3 — p>0,05, по сравнению с 3-й группой.
Как видно из приведенных данных, эффективность ингаляционных средств по сравнению с пероральными значительно выше, хотя между собой в группе они практически не различаются: средний показатель составляет 50–60%.
Любопытными оказались результаты исследования динамики показателя Texp на фоне отхаркивающей терапии, в зависимости от его исходных значений. Оценка также проводилась отдельно для пероральных и ингаляционных препаратов. Результаты этих расчетов, отражающие возможности коррекции нарушений экспекторации препаратами в различной форме — пероральной или ингаляционной, представлены в двух следующих таблицах.
Таблица. Динамика показателя Texp на фоне пероральной отхаркивающей терапии
в зависимости от исходных значений (X±m)
| Величина Texp в группах | Texp, ч исходное |
Texp, ч на фоне лечения |
p |
| До 48 ч (n=19) 54-66 ч (n=21) 72 ч и выше (n=15) |
36,4±2,9 61,3±1,9 105,4±8,1 |
24,4±4,8 48,0±6,3 49,1±6,7 |
<0,05 <0,05 <0,01 |
Как видно из данных первой из них, при применении пероральных отхаркивающих препаратов полная компенсация нарушенного бронхиального очищения была достигнута при исходных значениях Texp до 48 ч. В случае же выраженного замедления эвакуации (свыше 54 ч) эффективного очищения дыхательных путей не достигается.
Иная картина наблюдалась при применении ингаляционных отхаркивающих средств. Данные таблицы свидетельствуют о более высокой эффективности ингаляционных отхаркивающих средств в улучшении бронхиального дренажа. В то же время они демонстрируют и то, что у больных с показателем Texp 72 ч и выше не удается полностью восстановить бронхиальный дренаж, хотя скорость очищения дыхательных путей увеличивается в 2 раза!
Таблица. Динамика показателя Texp на фоне ингаляционной отхаркивающей терапии
в зависимости от исходных значений (X±m)
| Величина Texp в группах | Texp, ч исходное |
Texp, ч на фоне лечения |
p |
| До 48 ч (n=4) 54-66 ч (n=10) 72 ч и выше (n=20) |
43,5±2,9 60,0±2,4 107,1±5,7 |
12,0±4,2 28,8±4,6 45,6±4,9 |
<0,01 <0,001 <0,001 |
Таким образом, данные проведенного обследования выявляют тот факт, что нарушения экспекторации у больных с обструкцией дыхательных путей могут значительно варьировать в зависимости от формы и тяжести заболевания. Назначение отхаркивающих средств позволяет улучшить, а в ряде случаев — полностью восстановить нормальный бронхиальный дренаж. Наиболее эффективна для этой цели ингаляционная отхаркивающая терапия. В то же время очевидно, что в случаях, когда Texp, превышает 72 ч, полной компенсации бронхиального очищения не достигается. И именно на возможности или невозможности полного восстановления нарушенного бронхиального дренажа основана предлагаемая далее классификация нарушений экспекторации.